Naziv planiranog istraživanja:	
	
Podnositelj:		
Datum održavanja sjednice Povjerenstva:		
Izvjestitelj:		

Zaokruži odgovor! (Svi odgovori u sivom polju zahtijevaju nadopunu Zahtjeva)
1. Zahtjev se sastoji od dopisa i obrasca (PZ-1, NPZ-1, NPZ-2 ili NPZ-3)	Da	Ne	
2. Podnositelj zahtjeva (dopisa i obrasca) je mentor 	Da	Ne	
3. Istraživanje se provodi na:	
Živim kralježnjacima (uključujući larvalne oblike koji se hrane samostalno i fetalne oblike sisavaca od zadnje trećine njihova uobičajenog razvoja) i živim glavonošcima	Da	Ne	
Živim beskralježnjacima (isključujući žive glavonošce)		Da	Ne	
Uzorcima biološkog podrijetla	Da	Ne	
4. Istraživanje se smatra pokusom	Da	Ne	
Ispunjen PZ-1 obrazac	Da	Ne	
Priloženo Rješenje o odobravanju projekta/pokusa, Ministarstva poljoprivrede	Da	Ne	
5. Radi se o neeksperimentalnoj kliničkoj veterinarskoj praksi	Da	Ne	
Priložena izjava licenciranog veterinara	Da	Ne	
Izjava sadrži (mora ispunjavati sve navedeno):
a)	opis prakse/zahvata (veterinarska usluga)
b)	ime i prezime veterinara te broj licencije
c)	naziv veterinarske organizacije, veterinarske prakse ili veterinarske službe u kojoj je zaposlen 
d)	da je isto izvedeno na zahtjev posjednika životinje	Da	Ne	
6. Radi se o uzorcima prikupljenim tijekom programa nadziranja bolesti	Da	Ne	
Poznati su naslov programa i oznaka rješenja:	Da	Ne	
7. Radi se o uzorcima prikupljenim tijekom provedbe lovno-gospodarske osnove, ribolovno-gospodarske osnove, programa gospodarenja	Da	Ne	
Poznati su  podnositelj i oznaka rješenja:	Da	Ne	
8. Poznat je vlasnik životinja/uzoraka	Da	Ne	
9. Opisati plan istraživanja je potpun (hipoteza, ciljevi, provedba, veličina uzorka)	Da	Ne	
Hipoteza istraživanja jasna	Da	Ne	
Ciljevi istraživanja jasni	Da	Ne	
Plan provedbe jasan	Da	Ne	
Broj životinja / veličina uzoraka poznati	Da	Ne	
10. Izdana suglasnost etičkog povjerenstva neke druge ustanove	Da	Ne	
Kopija suglasnosti priložena	Da	Ne	
11. Obrazac potpisan od:	
Podnositelja	Da	Ne	
Mentora (diplomski rad, doktorski rad, studenski rad za Rektorovu nagradu) 	Da	Ne	
Predstojnika Zavoda/Klinike Veterinarskog fakulteta na kojem se izvodi istraživanje i gdje je stalno zaposlen podnositelj i/ili mentor)	Da	Ne	
12. Zahtjev je nužno nadopuniti i/ili obrazložiti 	Da	Ne	

Nadopuna nepotpunih zahtjeva (po održanoj sjednici prihvaćaju se sve nadopune koje se Urudžbiraju do datuma navedenog u Rasporedu zaprimanja materijala i održavanja sjednica Povjerenstva. Iznimno poslane kopije nadopune putem email  povjerenstvo_za_etiku@vef.hr uz naknadno Urudžbiranje):	
-